Podstawową zasadą jest ochrona prywatności pacjenta. Placówka medyczna nie może udostępniać dokumentacji dowolnej osobie tylko dlatego, że jest ona członkiem rodziny, opiekunem lub pozostaje z pacjentem w bliskiej relacji. Każdorazowo powinna istnieć zgoda pacjenta albo inna podstawa wynikająca z przepisów.
Dostęp pacjenta do własnej dokumentacji
Najważniejszą osobą uprawnioną do uzyskania dokumentacji jest pacjent, którego dane dotyczą. Może on wystąpić zarówno o całość dokumentacji, jak i jedynie o jej wybraną część, na przykład wyniki badań, kartę informacyjną z leczenia szpitalnego, historię choroby albo opis konkretnej konsultacji.
Prawo dostępu obejmuje nie tylko możliwość otrzymania kopii dokumentów. Dokumentacja może być również udostępniona do wglądu, przekazana elektronicznie, wydrukowana lub zapisana na informatycznym nośniku danych. Pacjent może podczas przeglądania dokumentacji sporządzać notatki lub wykonywać zdjęcia, o ile odbywa się to zgodnie z zasadami obowiązującymi w danej placówce.
Placówka medyczna nie powinna wymagać od pacjenta wskazania, w jakim celu potrzebuje dokumentów. Nie może także uzależniać wydania wyników badań od wcześniejszego odbycia wizyty u lekarza, który je zlecił. Wyniki badań stanowią część dokumentacji medycznej i podlegają ogólnym zasadom jej udostępniania.
Przedstawiciel ustawowy pacjenta
Dokumentację może otrzymać również przedstawiciel ustawowy pacjenta. Jest to osoba, której uprawnienie do reprezentowania pacjenta wynika bezpośrednio z przepisów albo z odpowiedniego rozstrzygnięcia.
W przypadku dziecka przedstawicielem ustawowym jest zazwyczaj rodzic posiadający władzę rodzicielską albo ustanowiony opiekun. Może on uzyskiwać dostęp do dokumentacji dziecka w zakresie wynikającym z przysługujących mu uprawnień.
Podobna sytuacja może dotyczyć osoby ubezwłasnowolnionej, którą reprezentuje ustanowiony przedstawiciel. Placówka może w takim przypadku zażądać okazania dokumentu potwierdzającego prawo do reprezentowania pacjenta.
Samo sprawowanie codziennej opieki nad pacjentem nie zawsze oznacza posiadanie statusu przedstawiciela ustawowego. Opiekun faktyczny, członek rodziny lub osoba pomagająca pacjentowi nie uzyskują automatycznie prawa do pełnej dokumentacji medycznej.
Osoba upoważniona przez pacjenta
Pacjent może zdecydować, że dostęp do jego dokumentacji będzie miała wskazana przez niego osoba. Nie musi być to krewny. Upoważnienie może zostać udzielone między innymi małżonkowi, partnerowi, rodzicowi, dorosłemu dziecku, znajomemu albo innej wybranej osobie.
Do najważniejszych grup osób i podmiotów, które mogą uzyskać dostęp do dokumentacji, należą:
- pacjent, jego przedstawiciel ustawowy, osoba upoważniona przez pacjenta, określone osoby bliskie po śmierci pacjenta, podmioty medyczne uczestniczące w leczeniu oraz wskazane w przepisach organy i instytucje.
Upoważnienie powinno pozwalać na ustalenie, kto został wskazany przez pacjenta i jaki jest jego zakres. Może ono dotyczyć całej dokumentacji albo tylko określonych dokumentów. W praktyce placówka powinna także zweryfikować tożsamość osoby zgłaszającej się po dokumentację.
Co do zasady upoważnienie nie wymaga formy aktu notarialnego ani urzędowego poświadczenia. Placówka nie powinna wprowadzać dodatkowych wymagań, które nie wynikają z przepisów i uniemożliwiają wykonanie woli pacjenta. Upoważnienie o charakterze ogólnym może być skuteczne również wobec innej placówki niż ta, w której zostało pierwotnie złożone, jeżeli z jego treści nie wynika ograniczenie do konkretnego podmiotu.
Warto odróżnić zgodę na przekazywanie informacji o stanie zdrowia od upoważnienia do dokumentacji. Są to powiązane, ale odrębne uprawnienia. Osoba upoważniona jedynie do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia nie zawsze jest automatycznie uprawniona do odbioru dokumentacji, jeżeli treść oświadczenia pacjenta nie obejmuje takiego prawa.
Czy rodzina zawsze ma dostęp do dokumentacji?
Pokrewieństwo z pacjentem nie daje automatycznego dostępu do jego dokumentacji za życia. Małżonek, rodzic pełnoletniej osoby, dorosłe dziecko, rodzeństwo lub partner pacjenta mogą uzyskać dokumentację przede wszystkim wtedy, gdy zostali przez niego upoważnieni albo posiadają inne przewidziane prawem uprawnienie.
Oznacza to, że placówka może odmówić wydania dokumentów osobie bliskiej, która nie przedstawi upoważnienia. Taka odmowa nie musi oznaczać braku zaufania do członka rodziny. Wynika przede wszystkim z obowiązku ochrony danych dotyczących zdrowia oraz zachowania tajemnicy związanej z leczeniem.
Podobnie pracodawca pacjenta nie uzyskuje prawa do jego dokumentacji tylko dlatego, że informacje o stanie zdrowia mogą mieć znaczenie dla zatrudnienia. Pracodawcy mogą być przekazywane dokumenty lub informacje przewidziane odrębnymi zasadami, na przykład odpowiednie orzeczenie lekarskie, ale nie oznacza to dostępu do całej historii leczenia.
Dostęp do dokumentacji po śmierci pacjenta
Śmierć pacjenta nie powoduje, że jego dokumentacja staje się powszechnie dostępna. Nadal podlega ona ochronie. Dokumenty mogą zostać udostępnione osobie upoważnionej przez pacjenta za życia oraz osobie, która w chwili jego śmierci była jego przedstawicielem ustawowym.
Dostęp może uzyskać także osoba bliska, chyba że pacjent za życia sprzeciwił się udostępnieniu dokumentacji albo sprzeciw zgłosi inna osoba bliska. Za osoby bliskie uznaje się między innymi małżonka, określonych krewnych i powinowatych, osobę pozostającą z pacjentem we wspólnym pożyciu oraz osobę wskazaną przez pacjenta.
Jeżeli pomiędzy osobami bliskimi powstanie spór dotyczący wydania dokumentacji, rozstrzygnięcie może należeć do sądu. W szczególnych sytuacjach sąd może również zezwolić na dostęp pomimo sprzeciwu wyrażonego wcześniej przez pacjenta, zwłaszcza gdy dokumentacja jest potrzebna do dochodzenia roszczeń związanych ze śmiercią pacjenta albo do ochrony życia lub zdrowia osoby bliskiej.
Dostęp personelu medycznego i innych placówek
Osoby wykonujące zawody medyczne mogą korzystać z dokumentacji w zakresie niezbędnym do diagnozowania, leczenia i zapewnienia pacjentowi ciągłości świadczeń. Dostęp mogą otrzymać również pracownicy wykonujący czynności pomocnicze lub techniczne, jeżeli jest to konieczne do wykonywania ich obowiązków i zostali odpowiednio upoważnieni.
Nie oznacza to jednak, że każdy pracownik szpitala lub przychodni może przeglądać dowolną dokumentację. Dostęp powinien pozostawać związany z wykonywanymi zadaniami, a osoby mające styczność z danymi pacjenta są zobowiązane do zachowania ich w tajemnicy. Obowiązek ten może trwać również po zakończeniu zatrudnienia oraz po śmierci pacjenta.
Dokumentacja może być przekazywana innemu podmiotowi medycznemu, jeżeli jest to potrzebne do kontynuowania leczenia. W przypadku elektronicznej dokumentacji medycznej dostęp pracowników medycznych może odbywać się za pośrednictwem odpowiednich systemów informatycznych, zgodnie z zakresem ich uprawnień i potrzebami związanymi z udzielaniem świadczeń.
Dostęp organów i instytucji
W określonych sytuacjach dokumentacja medyczna może zostać udostępniona także organom publicznym i innym instytucjom. Dotyczy to między innymi sądów, prokuratur, organów rentowych, zespołów do spraw orzekania o niepełnosprawności, Narodowego Funduszu Zdrowia oraz podmiotów prowadzących postępowania kontrolne.
Takie instytucje nie powinny otrzymywać dokumentacji w dowolnym zakresie. Udostępnienie następuje zazwyczaj w granicach niezbędnych do wykonania konkretnego zadania lub prowadzenia postępowania. Zakład ubezpieczeń może natomiast otrzymać dokumentację na zasadach przewidzianych w przepisach, zwykle za zgodą pacjenta.
Dokumentacja może być również wykorzystywana do celów naukowych lub dydaktycznych. W wielu przypadkach wymaga to usunięcia danych pozwalających na ustalenie tożsamości pacjenta albo ograniczenia dostępu wyłącznie do informacji niezbędnych do realizacji określonego celu.
Jak placówka sprawdza prawo dostępu?
Przed wydaniem dokumentacji placówka może zweryfikować tożsamość osoby składającej wniosek oraz podstawę jej uprawnienia. Może zatem sprawdzić dokument tożsamości, treść upoważnienia, zakres przedstawicielstwa ustawowego albo podstawę działania organu lub instytucji.
Weryfikacja powinna służyć ochronie danych pacjenta, ale nie może prowadzić do tworzenia nadmiernych utrudnień. Wniosek o dokumentację może zostać złożony pisemnie, ustnie lub za pomocą komunikacji elektronicznej. Placówka może udostępnić własny formularz, jednak co do zasady nie powinna uzależniać przyjęcia wniosku wyłącznie od jego użycia. Dokumentacja powinna zostać przekazana bez zbędnej zwłoki.
Podsumowanie
Dostęp do dokumentacji medycznej przysługuje przede wszystkim pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu oraz osobie wyraźnie przez niego upoważnionej. W określonych sytuacjach dokumenty mogą otrzymać także osoby bliskie zmarłego pacjenta, podmioty uczestniczące w leczeniu oraz wskazane w przepisach organy i instytucje.
Samo pokrewieństwo, pozostawanie w związku lub sprawowanie opieki nie zawsze wystarcza do otrzymania dokumentacji. Każde udostępnienie powinno mieć odpowiednią podstawę, a jego zakres powinien uwzględniać prawo pacjenta do prywatności oraz ochrony informacji dotyczących zdrowia.
Więcej praktycznych porad prawnych można znaleźć na stronie www.plazaglab.pl.
